כאב נוירופטי

כאב עצבי – נוראלגיה (נורו=עצב, אלגיה=כאב) הוא מהנפוצים ולצערנו מהכאבים הקשים לטיפול.
עקב אופיו של הכאב יש פגיעה קשה באיכות החיים של המטופלים. חשוב לדעת כי קימים טיפולים תרופתיים ואחרים לבעיה.

כל כאב בסופו של דבר מועבר למח דרך מסלולים עצביים. אנו מבדילים בין כאב עצבי לכאב אחר על פי מיקום הפגיעה. כאשר כאב עצבי מוגדר ככזה שהפגיעה הגורמת לכאב, היא בעצב עצמו. הסיבות לפגיעות מרובות. אנו מחלקים את סוגי הכאב העצבי ע"פ המערכת שנפגעה. למשל, מערכת העצבים הסומטו-סנסורית (מערכת העצבים האחראית על התחושה בגוף) ההיקפית, לעומת המערכת המרכזית שכוללת את חוט השדרה והמח. ההבדלים חשובים מאחר ולפעמים מכתיבים טיפול שונה.

בין הגורמים לכאב העצבי ניתן למנות מחלות הסרטניות שגורמות לפגיעה העצבית דרך מסת הגידול הלוחצת או חודרת לעצבים ולמח, אך גם הטיפול במחלה, ע"י הקרנות וכמוטרפיה יכול לפגוע בעצב. (פירוט בנושא נמצא בפרק על כאב סרטני).

מחלות זיהומיות כגון שלבקת חוגרת נוראלגיה בתר – הרפטית post herpetic neuralgia)), ועוד יכולות לפגוע בתאי העצב ולהורגם. מחלות מטבוליות כגון סוכרת שגורמת לפגיעה בכלי הדם הקטנים המספקים את העצבים ומשנית לכך גורמים למוות של תאי עצב. חומרים רעילים כגון עופרת, אך גם אלכוהול, גורמים לנזקים שונים ביניהם גם הרס של עצבי תחושה וכאב.  פגיעה כתוצאה מחבלה מתאונה או לאחר ניתוח (ובמיוחד ניתוחי דופן בית החזה, שד, כיס המרה ותיקוני בקע מפשעתי) או קטיעה (כאב גדם וכאב רפאים phantom pain ) גם הם מאד נפוצים.

תסמונות הכאב העצבי המרכזיות כוללות בין היתר כאב שלאחר אוטם מוחי (central post stroke syndrome), לאחר נזק לחוט השדרה מתאונות או מחלות ניווניות של מערכת העצבים כגון טרשת נפוצה (multiple sclerosis)  ו-  Guillane-Barre). שכיחות הכאב העצבי עשויה להגיע לכדי עד 5%-7% מן האוכלוסייה המבוגרת. סקירות אפידמיולוגיות של תסמונות כאב שונות מורות כי 10%-20% מחולי הסוכרת סובלים מנוירופתיה היקפית כואבת. רובם המכריע של קטועי הגפיים סובלים מכאב פנטום לפחות בסמוך לקטיעה. מעל 70% מן המנותחים העוברים ניתוחי דופן בית החזה או שד סובלים מכאב עצבי באזור הניתוח. אחוז דומה מבני הגיל המבוגר הלוקים בשלבקת חוגרת יפתחו תסמונת כאב בתר הרפטית.

הכאב העצבי שונה באופן התבטאותו מכאבים אחרים. הכאב יכול להיות קבוע עם התפרצויות התקפיות ללא גירוי ברור. הכאב ה"עצמוני" גורם לכך שהחולה אינו יכול במקרים רבים להימנע מהכאב. לדוגמא, חולה עם כאבי גב יכול להימנע ממאמץ גופני מסוים ובכך להקטין את כאביו, בעוד שחולה עם כאב עצבי לא יכול לעשות כך, כי הכאב עצמוני ויתפרץ ללא כל גירוי. אופי הכאב העצבי יחודי בכך שהוא בד"כ מתואר כ  "שורף", "הבזקי " , "דוקר" או "מושך". חלק מהחולים מתארים כאב דמוי "זרם חשמלי" לאזור אותו מספק העצב.

חולים רבים מדווחים כי כל גירוי ולו הקל ביותר כלטיפה או מגע הבגד ואף משב רוח יגרמו לכאב. חולים אלו סובלים מכאב המושרה ע"י גירוי שאינו מכאיב (אלודיניה),  או על העצמה ניכרת של הכאב בתגובה לגירוי מכאיב (היפראלגאזיה). במקביל עלולים להתווסף ליקויי תחושה כמו רדימות או רחישויות (פרסטזיות), כל זאת בשילובים שונים הגורמים לכך שההסתמנות הקלינית עשויה להיות רב-גונית. כך לדוגמא עשוי חולה עם פגיעה חבלתית בעצב להתלונן על רדימות וחוסר תחושה באיזור אותו מספק העצב ובו בזמן על כאב עז מהאזור הנ"ל (אנסטזיה= רדימות, דולורוזה=כאב).

לפעמים הכאב מקדים את איבחון המחלה ומהווה כסימן ראשון למחלה שעתידה להתפתח (לדוגמה הופעת כאב נוראלגי לפני הופעת התפרחת האופיינית לשלבקת חוגרת) ואילו במקרים אחרים יתפתח הכאב רק ימים או אף שבועות לאחר פגיעה מוכחת בעצב. מאפיין קליני נוסף הראוי לציון הינו נטיית הכאב העצבי שלא לחלוף עם הזמן, ואף להתעצם.  בעיה נוספת היא נטיתו שלא להגיב או להגיב חלקית בלבד לטיפול במשככי כאב.

טל שניידרמן היא פיזיותרפיסטית. היא סיימה תואר שני בתרפיה מנואלית (MA Manipulative Therapy) בהצטיינות (WA Chapter Brain Edwards Prize 2006) באוניברסיטת Curtin שבפרת (Perth), אוסטרליה (2006). היא בעלת תואר ראשון בפיזיותרפיה (BPT) מהחוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל אביב (1999). בנוסף, השתלמה לאורך השנים בארץ ובחו"ל (לונדון, אנגליה 2001-2003) במגוון שיטות טיפול.

טל שניידרמן עבדה במחלקה האורתופדית אסף הרופא (2004-2011) ובשנים 2009-2010 ניהלה את התחום בבית החולים.

כיום מטפלת במרכז פיזיותרפיה צהלה, תל אביב (http://www.physiocare.co.il/).

עוסקת בהוראת סטודנטים בחוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל אביב.

מאמינה בטיפול מקצועי, אישי ופרטני, תוך התבססות על ספרות מקצועית ומחקר עדכני.

טיפולי פיזיותרפיה

פיזיותרפיה היא תחום פרא-רפואי מדעי ומבוסס ידע (קרי: נתמך בידי מחקרים).

הפיזיותרפיה כוללת אבחון וטיפול שנועד להפחית כאב ולשפר את היכולת התפקודית. מסייעת ומזרזת את תהליך ההחלמה ומאפשר התמודדות קלה ובריאה יותר עבור המטופל. בנוסף, היא נותנת כלים למטופל לשפר את מצבו ובהמשך – לשמר מצב זה – על ידי הדרכה לסביבת עבודה מותאמת (ארגונומיה), יציבה נכונה והנחיה לתרגילי כוח וסיבולת.

האבחון הפיזיותרפי הנו יסודי ומעמיק על מנת להגיע לאבחנה מדויקת ולהתאים את טכניקת הטיפול הנכונה ביותר. בדרך זו עולים הסיכויים להצלחת הטיפול.

על אף המשותף בין המטופלים (תסמינים של כאב/ מגבלות בתפקוד / דרכי אבחון וכד'), אין מטופל שדומה למשנהו. הטיפול הפיזיותרפי לפיכך מותאם לכל מטופל באופן אישי. מחקרים הראו כי לגישה זו יעילות גדולה יותר.

הטיפול הפיזיותרפי מתאים לכאבים באזור הצוואר,הגב האמצעי (טוראקלי) והתחתון (לומברי) ,שהמקור שלהם הוא שלדי- שרירי- עצבי, דוגמאות למצבים מסוג זה הינם בלט דיסק ופריצת דיסק המלווה בהקרנה ו/או חולשה ו/או נימול, כאבי גב כרוניים, כאבי ראש ממקור צווארי, כאב מפרקי (שינויים ניוניים), כאב שרירי ועוד.

עקרונות כלליים בטיפול:

• הסבר למטופל אודות מקור הכאב
• מתן הנחיות והמלצות לתפקוד יומיומי (כגון: תנוחות מקלות כאב)
• הדרכה להתאמת סביבת עבודה
• המלצה לפעילות אירובית מותאמת
• שיפור יציבה, תיקון סטייה עקב הכאב
• המלצה לשימוש בתרמותרפיה (טיפולי חום/קור)
• הרחבת טווחי תנועה
• החזר כוח שריר, אורך ותפקוד בפעולה (פונקציה).

טכניקות להשגת מטרות אלו והורדת הכאב:

תנועתיות רקמה רכה– טיפול הכולל עיסוי, לחץ על נקודות כאב, עיסוי נקודתי עמוק, הדרכה לטיפול עצמי.

דיקור יבש– דיקור לנקודות מעוררות כאב בשריר (נקודות המצויות בצמתים עצביים בשרירים ובמעטפת השריר.לנקודות אלו דפוס ידוע של הקרנת כאב לאזורים מרוחקים והם נקראים trigger points). זהו דיקור קצר, המחט מוכנסת למספר דקות או שהיא מוכנסת במהירות פנימה והחוצה, ללא הוצאתה מהעור. הדיקור יעיל מאוד בהורדת מתח שרירי בכתפיים ובהקרנת כאב לרגל.

מוביליזציה– הינה טכניקה להנעת המפרק (לדוגמא בין שתי חוליות).היא נעשית על ידי הפיזיותרפיסט, בזמן שהמטופל פסיבי. שיטה זו מיועדת לטיפול באזורי נוקשות ו/או כאב. טכניקה זו מתוארת במאמרים רבים ככזו המסייעת בהפחתת כאב.

טייפינג (הדבקה)- טכניקה הכוללת שימוש בטייפ קשיח וטייפ רך (דוגמת קנזיו-טייפ). מטרת הטייפ (שאינו מכיל חומר פעיל) היא לשמר יציבה ולהגביל תנועה. בנוסף, הטייפ מקנה תחושת ביטחון ומפחית כאב.

תרגילים ספציפיים– מתן תרגילים תוך הדרכה מדויקת לאופן ביצוען. התרגילים מותאמים אישית למטופל. התרגול מיועד להוריד כאב ו/או נוקשות, אך גם לשפר כוח סיבולת ואורך שריר, תנועיות המערכת השרירית והעצבית ואת רמת התפקוד באופן כללי.

קיימות טכניקות נוספות כגון מאליגן ,מקנזי, נוירודינאמיקה ואחרות. הבחירה בגישה הטיפולית, מותאמת באופן ספציפי לבעיית המטופל.