הטיפול בכאב עצבי מתבצע במספר שלבים שנכונים עבור כל טיפול. מתחילים בטיפול שמידת הסיכון בו נמוכה, ועולים במידת הפולשניות במידת הצורך. הטיפול מתחיל עם טיפול תרופתי ממשיך להזרקות ובסוף עובר לניתוק עצבים והשתלת אלקטרודות.

1. טיפול תרופתי
בחירת הטיפול התרופתי מימנו אנו מתחילים הוא שילוב של מספר גורמים. יעילות מוצעת ממחקרים ונסיון קודם לעומת מידת תופעות הלוואי הצפויות. פן נוסף הוא מידת החריפות של הבעיה. נטפל ביתר אגרסיביות בחולה עם כאב עצבי חדש קשה כמו שלבקת חוגרת, לעומת חולה עם פולי-נוירופטיה סוכרתית המתקדמת באיטיות במשך מספר שנים שבו ננסה לבנות את הטיפול לאורך מספר שבועות כדי להימנע מתופעות לואי. נעדיף שימוש בתרופה אחת לטפל בכאב, אך נשקול שילוב תרופתי במיקרים של כאב קשה לטיפול. לרב נעדיף תרופות הניתנות דרך הפה, לעומת מתן תוך ורידי. לבסוף ישנו השיקול הכלכלי, מאחר וחלקן של התרופות מוגבל במתן בגלל אופן רישומן בישראל ועקב מחירן.

שלוש קבוצות תרופות מהוות את אבני היסוד בטיפול בכאב העצבי והן התרופות נוגדות הדיכאון, נוגדות הפרכוס והאופיואידים.

קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון
מנגנון פעולתן המשוער הנו הפעלת מערכות שיכוך כאב מוחיות וחיזוק פעולתן של המסלולים היורדים מהמח לכיוון חוט השידרה ומדכאות הולכה במסלולי כאב לכיוון המח. הדבר נעשה באמצעות מניעת ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינאפסות (נקודת הקשר בין עצבים) מוחיות. יתכן כי לתרופה מנגנוני שיכוך כאב נוסף באמצעות ייצוב מעטפות תא עצביות. השפעתן של התרופות נגד דיכאון על הכאב היא ישירה, ואינה תלויה בהשפעתן על דיכאון. לרב השפעתן על הכאב היא במינונים נמוכים מהמינונים הנדרשים לטיפול בדיכאון, ומהירה יותר. חשוב לומר למטופל כי התרופה בה הוא מטופל משמשת גם לטיפול בדיכאון. הסיבה היא שבמידה והמטופל לא מודע לעובדה זו, כשהוא שומע על כך ממקורות אחרים (רוקח, משפחה), עוברת בראשו המחשבה שהרופאים אינם מאמינים לכאביו וחושבים שהם נפשיים. ובהמשך לכך יסרב ליטול את התרופה או להמשיך בטיפול. פן הדיכאון עצמו הוא פן חשוב בכאב. כמו שהוזכר בתחילת הספר, כאב כרוני מוביל לדיכאון בחלק גדול מהמקרים ובמיוחד בסובלים מכאב עצבי. לכן יש תועלת כפולה בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון לכאב.

קבוצת התרופות נוגדות הדיכאון כוללת מספר תת-קבוצות:

•  הקבוצה הוותיקה של תרופות בעלות המבנה התלת טבעתי (טרי-ציקלי) נחקרה רבות ונמצאה יעילות בהפחתת סוגי כאב עצבי רבים ללא קשר להשפעתה על דיכאון. תרופות מתת-קבוצה זאת אינן בררניות ומשפיעות על חומרים מוחיים נוספים ולכן גם תופעות הלוואי שלהן יותר נרחבות. אלטרול (amitriptyline) הינו "נציג" הקבוצה. הוא ניתן במינון התחלתי בן 10-25 מ"ג. העלאת המינון חייבת להיות הדרגתית כדי להפחית תופעות לוואי. חלק מן המטופלים מדווחים על הקלת כאב במינוני ביניים (50-75 מ"ג) אם כי לעיתים יש צורך להגיע ל 100- 150 מ"ג ליממה ואף יותר במנה אחת בערב. הסיבה לכך היא שהתרופה גורמת לישנוניות, וכך אנו יכולים להשתמש בתופעת הלוואי כדי לעזור למטופל להרדם. תופעות הלוואי רבות וכוללות אפקטים יובש בפה עצירות, ישנוניות יתר, סחרחורת ועוד. יש להימנע משימוש בתרופה אצל חולים הסובלים מגלאוקומה מסוג זווית חדה, הגדלת הערמונית, הפרעות במערכת ההולכה בלב ולאחר אוטם חד בשריר הלב. תרופות נוספות מקבוצה זאת הן דפרקסן (desipramine) אנפרניל (chlomipramine) ואחרות.
•  SNRI- Serotonin and Norepinephrin reuptake Inhibitor, היא הקבוצה השניה המודרנית של תרופות נוגדות דיכאון שנמצאה יעילה לטיפול בכאב עצבי. תרופות ממשפחה זו חוסמות את ספיגת נוראדרנלין וסרוטונין באופן סלקטיבי. מאחר והחסימה יותר ברירנית מאשר התרופות התלת-טבעתיות, פרופיל תופעות הלוואי שלהן נמוך יותר. סימבלטה (duloxetine) נרשמה בארץ ואף הוכנסה בימים אלה לסל התרופות לאחר שנמצאה לה יעילות גבוהה בהפחתת כאב עצבי סוכרתי. ירידה ב 50% ברמת הכאב ב 50% מהמטופלים. ניתן להתחיל עם מינון של 30  מ"ג לשבוע ואז להעלות את המינון 60 מ"ג ליום במנה אחת בערב. תופעות הלוואי העיקריות שנצפו היו בחילה, נמנום  וסחרחורת, שחלפו לרב עם הזמן. רב תופעות הלוואי היו בדרגת חומרה קלה עד בינונית, נצפו בדרך כלל בתחילת הטיפול, וחלפו עם המשך הטיפול. נציג נוסף ממשפחה זו הוא האפקסור  (Venlafaxine) אם כי לגביו ההוכחות ליעילות נמוכות יותר, ואינו רשום לאבחנה של טיפול בכאב עצבי בישראל.
• SSRI Selective Serotonin reuptake InhibitoI,  תת הקבוצה השלישית פועלת באופן סלקטיבי להעלאת מינון הסרוטונין במוח. תרופות אלה בטוחות יותר בשימוש בהשוואה לטרי-ציקליות אולם יעילותן  כמשככי כאב עצבי ירודה בהתאם. מבין תרופות אלה ניתן לציין את הסרוקסאט/ פאקסט (paroxetine) הניתן במנה אחת בת 20-40 מ"ג מאחר ונמצא יעל בהפחתת נוירופתיה סוכרתית כואבת במחקר בודד. כנראה כי השפעתן על הכאב נובעת בעיקר מהשפעתן על הדיכאון הנלווה.

תרופות נוגדות כפיון
השימוש בתרופות נוגדות כפיון לטיפול בכאב עצבי נראה מעט מוזר בתחילה. אך כשאנו בוחנים את מנגנוני הפעולה של התרופות נוגדות הכפיון מחד ומאידך את השינויים ומנגנוני הנזק בכאב עיצבי, אנו מוצאים התאמה. התרופות עובדות על מנגנונים המונעים את ההתפרצויות העצמוניות של הכאב, ומעלות את סף ההפעלה של העצבים הפגועים. התרופות נוגדות הכפיון אינם יוצרות התרגלות או התמכרות. הן יחסית בטוחות לשימוש, ופרופיל תופעות הלוואי שלהן לרב סביל. התרופות ברובן בשימוש שנים רבות לטיפול באפילפסיה. שוב, כמו שהוזכר מעל, יש לידע את החולה כי אנו נותנים לו תרופות נוגדות כיפיון, וכי אין סכנה שיפתח אפילפסיה כתוצאה מכך.

בתוך נוגדי הכפיון ישנן מספר תת משפחות הנבדלות במנגנונים אשר עליהן הן פועלות:

• הליריקה (pregabalin) הנה תרופה חדשה אשר נבדקה ונמצאה יעלה ובטוחה במספר גדול של חולים עם נוירופתיה סוכרתית או בתר-הרפטית. מינון של  300-600 מ"ג ליממה בשתי מנות מחולקות. יתרונה בהתאמת המינון המהירהמתבצעת תוך פרק זמן קצר (3-6 יממות). התרופה פועלת על חסימה של תעלות סידן מיוחדות המופיעו על גופי תאי העצב הפגועים. התרופה נקשרת ביעילות גבוהה פי 6 מאשר הגבהפנטין לתעלות הסידן, ולכן יותר סלקטיבית ואולי עם פרופיל תופעות לוואי קטן יותר. התרופה מופיעה במינונים של 25, 50, 75, 150 ו300 מ"ג. עיקר תופעות הלוואי הן סחרחורת, עייפות, טשטוש ובצקות היקפיות. התרופה היחידה הרשומה בישראל לכל סוגי הכאב העיצבי פריפרי ולאחרונה גם לכאב עצבי מרכזי. לאחרונה נכנסה לסל הבריאות.
• הנוירונטין (gabapentine) העובד במנגנון זהה לליריקה, נמצא יעיל בשיכוך כאב עצבי מסוגים שונים במספר רב של מחקרים.  בישראל רשום רק לטיפול בנוירופטיה בתר-הרפטית. ונוירופטיה סכרתית. מינון הנוירונטין נע בין 900 – 3600 מ"ג ליממה בשלוש מנות מחולקות. הקינטיקה של התרופה אינה ליניארית כך שלפעמים תחילת האפקט האנאלגטי נראית רק במינוני תרופה גבוהים. העלאת המינון מתבצעת תוך ימים עד שבועות. תופעות הלוואי דומות לאלה של הליריקה.
• הטגרטול (carbamazepine) יעיל במיוחד להפחתת התקפי נויראלגיה טריגמינלית, ויתכן שגם בכאבים עצביים נוספים. המינון התחלתי הנו 100 מ"ג פעמיים ביום, ויש לעלות במינון בהדרגה בשל ריבוי תופעות הלוואי. המינון המומלץ הוא זה שמביא להקלת כאב ללא תופעות לוואי בלתי נסבלות וללא קשר לרמת התרופה בפלסמה. תופעות הלוואי רבות וכוללות הפרעות בשווי המשקל, ישנוניות, תפרחת על פני העור, הפרעות בתפקודי הכבד, היפונתרפמיה, דיכוי מח העצם, ועוד. יש לפיכך צורך לערוך בדיקת אלקטרוליטים, תפקודי כבד וספירת דם לפני תחילת הטיפול ולאחת למספר חודשים בהמשך. 
• הלמיקטל (lamotrigine) הנה תרופה נוגדת פרכוס נוספת אשר נמצאה יעילה במספר סוגי כאב עצבי דוגמת נויראלגיה טריגמינלית, נוירופתיה סכרתית, כאב סכיאטי ועוד. המניון האפקטיבי נא בין 200-400 מ"ג בשתי מנות מחולקות אולם יש להעלות את מינון התרופה בהדרגה, פעם בשבוע, החל מ 25 מ"ג ליום כדי למנוע תופעות לוואי ובמיוחד תפרחת העלולה להתפתח לתגובת סטיסנס-ג'ונסון.

אופיואידים
מהתרופות הטובות והיעילות לשכוך כאב בכלל וגם את הכאב העצבי. בעבר נחשבו כלא יעילים לכאב העצבי, אך יעילותם בהפחתת כאב עצבי הוכחה במספר מחקרים קליניים. בשנים האחרונות גובר השימוש באופיואידים להקלת כאב כרוני שאינו ממקור ממאיר וזאת על סמך ניסיון מצטבר המראה כי הסיכון להתמכרות נמוך ביותר. התרופות משמשות בעיקר להתקפים קשים ולתרופות קו שני כאשר תרופות אחרות נכשלו. פירוט על תרופות אלו ניתן למצוא בפרק על התרופות האופיואידיות.

2. תרופות במתן תוך וורידי

• לידוקאין במתן תוך וורידי במינון של עד 5 מ"ג לק"ג משקל גוף במהלך כשעה (בד"כ במסגרת מרפאות כאב). הטיפול עשוי להפחית כאב עצבי למשך ימים ואף שבועות. הטיפול מחיב ניטור קפדני עקב הסכנה לתופעות לבביות וכיפיוניות. יש לבצע בד"כ א.ק.ג לפני העירוי  הראשון. חומר דומה ללידוקאין הניתן דרך הפה הניקרא מקסילטין משמש לעיתים לחולים אשר לא מסוגלים להגיע לקבל את העירויים אחת למספר שבועות. ההצלחה עם המקסילטין נמוכה יחסית ופרופיל תופעות הלוואי גבוה.
• קטאמין או אמנטדין במתן תוך ורידי המשמשים כחסמים לקולטני גלוטמאט (חומרים המעלים את רגישות קולטני הכאב) נמצאו כטיפול יעיל לכאב עצבי. מתן עירויים מסוג זה מתבצע במרפאות כאב תחת ניטור ולעיתים תוך כדי אישפוז. מתן פומי או באמצעות משחות של תכשירים אלה לתקופות ממושכות מביא להפחתת כאב, אך מתונה הרבה יותר.
• מגנזיום במתן תוך וורידי הינו טיפול מקובל במרפאות הכאב בישראל, ישנן מעט מאד פרסומים בספרות הרפואית לגבי יעילות הטיפול, אך הנסיון הקליני בארץ תומך בשימוש בו. המגנזיום מוריד תחושת כאב, מרפה שרירים, מעלה סף הפעלה של עצביים, חוסם קולטני NMDA שמגרים כאב ומרחיב כלי דם. יש לחזור על הטיפולים פעם במספר שבועות. ניתן להוסיף כדורי מגנזים כתוסף מזון, אך יש לעקוב אחרי רמות המגנזיום בדם.

  3. טיפולים דרך העור 

• משחת הזוסטריקס (קפסיצין) פועלת במנגנון יחודי להפחתת הכאב. המשחה מכילה את החומר הפעיל בפלפל האדום. כאשר אנו אוכלים פלפל חריף לראשונה, אנו מרגישים צריבה חזקה. לאחר מכן עם אנו ממשיכים לאכול פלפל חריף הצריבה הולכת ופוחתת ותחושה של עמימות מופיעה במקומה..הקפסיצין שנספג דרך העור או הריריות ומגיע לקצות העצבים גורם לריקון שלהם מחומר שנקרא   Substance Cשגורם לצריבה בלשון. לאורך זמן הקפסיצין מרוקן את החומר מקצות העצבים ולכן נמנעת תחושת הצריבה והשריפה המאפינת את הכאב העצבי. הבעיה בשימוש במשחה היא שכדי לקבל את ההקלה בכאב יש לעבור תחילה דרך התקופה של הצריבה. החולה נאלץ למרוח את המשחה 2-4 פעמים ביום ולהתמיד בכך.
• מדבקות לידוקאין ((Lidoderm 5% הנה מדבקה אשר מצופה בלידוקאין שהוא חומר הרדמה מקומי. הלידוקאין נספג חלקית דרך העור לסיבי העצב. המדבקה מוצמדת לעור פעם עד פעמיים ביממה למשך 12 שעות ועשויה להפחית כאב  ורגישות יתר אצל חולים עם כאב עצבי ממוקם היטב. למרבה הצער במדבקה אינה משווקת בארץ, עם כי ניתן להשיגה בבתי מרקחת מסוימים המיביים אותה מחו"ל.

         4. טיפולים פולשניים.

• ישנו מגוון רחב של טיפולים פולשניים לכאב עיצבי. הטווח נע בין הזרקות של חומרי הרדמה מקומיים לצורך איבחון של מקור הבעיה, ומתן תשובה אעם תעזור הפעולה הפולשנית. הזרקה של סטרואידים לעצב הפגוע ביחוד בתקופה של התפתחות הפגיעה העצבית., ולבסוף פעולות לניתוק או הקטנת ההולכה בעצב ע"י הזרקה של חומרים הורסי עצבים (פנול, אלכוהול וגליצרול). כיום מתבצעות חסימות עצב גם באמצעות גלי רדיו אשר יתרונם בכך שהם פוגעים באופן סלקטיבי בסיבי העצב מוליכי הכאב תוך צמצום הפגיעה בפונקציות עצביות אחרות. במקרים מסוימים מבוצעים ניתוחים לשחרור הדבקויות, התקת עצב, ניתוקו או הרחקת נוירומה שגם הם עשויים להקל או אף להבריא כאב.
• גירוי חוט השדרה (spinal cord stimulation). הטיפול מבוסס על החדרת אלקטרודות לתעלת עמוד השדרה דרכן מועבר גירוי חשמלי אל חוט השדרה במגמה לחסום הולכת הכאב אל המוח. החדרת האלקטרודות דרך העור ללא צורך בניתוח פתוח הופכת את הפעולה לפשוטה ומדויקת במחיר של תחלואה נמוכה יחסית. הטיפול ניתן לחולים בהם לא ניתן להשיג הקלת כאב בדרכים פשוטות יותר. יעילות השיטה נבדקה במספר עבודות רב.  הוא מצוי מספר שנים בסל הבריאות בארץ. פירוט בנושא ניתן למצוא בפרק על השתלות.אלקטרודות.
• השתלת משאבות מורפין הנה אמצעי נוסף לשיכוך כאב מכל סוג, וכאב עצבי בפרט, אשר יוצע רק לחולים בהם כל האמצעים שנמנו עד כה הועילו. הטיפול מבוסס על החדרת מינונים נמוכים ביותר של אופיואידים, חומרי אלחוש מקומי ותרופות נוספות ישירות אל החלל התת עכבישי. השתלת המשאבה הנה פעולה כירורגית לכל דבר. מילוי המשאבה מתבצע אחת למספר שבועות תוך התאמת סוג התרופות ומינונן. יצוין שגם טיפול זה כלול בסל הטיפולים בארץ.

מגוון הפעולות הפולשניות נסקר בפירוט בפרק ____ על פעולות פולשניות.

לסיכום, הכאב העצבי לסוגיו שכיח וכרוך בסבל ניכר ובפגיעה קשה באיכות חייהם של חולים רבים. ההסתמנות הקלינית של כאב עצבי רחבה ושונה לעיתים מחולה לחולה. עקב כך ובשל העובדה שהוא מגיב לטיפולים ספציפיים בלבד, יש חשיבות מרובה לאבחון מדויק. אין מענה אחיד ויעיל לכל צורות הכאב ולכן חשוב להכיר את אפשרויות הטיפול השונות. הטיפול הראשוני  כולל תרופות נוגדות דיכאון או ונוגדות פירכוס, עם או ללא שילובם של תכשירים עוריים. שילובן של תרופות אופיואידיות נחשבות לקו טיפול שני. מתן תרופות תוך ורידיות וביצוע חסימות עצב הנן עיקרי השלב הבא בטיפול. במקרים סלקטיביים יותר יבוצעו השתלות אלקטרודות, התערבות כירורגית או מתן אופיואידים תוך שדרתי. אין לשכוח לשלב טיפולים פיסיקליים ופסיכולוגיים שהנם בעלי חשיבות עליונה להמשך תפקוד החולה.