• ניתוחים פליאטיבים להקטנת נפח הגידול והגרורות. הניתוחים נעשים כאשר מיקום הגידול מאפשר את התערבות הניתוחית וכי מצבו של החולה יציב לעמוד בניתוח. הניתוחים מבוצעים פעמים רבות להקטין את הלחץ של הגידול על איברים פנימים כדי לשפר את איכות חיי החולה. למשל הסרת גרורה החוסמת את המעבר במעי הגורם לכאבי בטן וחוסר יכולת לאכול, פתיחת ניקוז למיצי המרה למעיים או הסרת גידול מקנה הנשימה. 
• הקרנות מכוונות לגידולים גורמות להרס של ריקמת הגידול ע"י האנרגיה המועברת בקרינה, וזאת ללא צורך לבצע ניתוח. השיפור מושג לאחר שבועים מזמן ההקרנה. רק חלקם של הגידולים רגיש להקרנה. גרורות גרמיות וגרורות קרובות לרקמות עצב מהוות את המטרה להקרנות מאחר ובמקרים אלו קשה לנתח והסיר את הגידול. חסרונות השיטה היא ביכולת הדיוק שלה (למרות שיפור גדול עקב אמצעי הדמיה וטכניקות ההקרנה) ובפגיעה סביב הגידול.
• כמותרפיה יעילה להקטין ולהרוס גידולים וגרורות. יתרונה בכך שמגיעה לכלל הגוף ואין צורך לחפש ולתקוף כל גרורה בנפרד. חסרונה בתופעות הלוואי הקשות שיכולות ללוות אותה. החשיפה לזיהומים ודימומים, פגיעה ברקמות אחרות וכאבים בחילות וחולשה במשך הטיפול.
• טיפולים הורמונלים מונעים או מעיטים את קצב גדילתם של גידולים מסוימים. גרורות  של סרטן הערמונית רחם והשד רגישים יותר לטיפולים אלו. יתרונם בכך שתופעות הלוואי מהם יחסית קלים.
• חסימת כלי דם המספקים את הגידול היא פעולה חדשה. תחת אמצעי הדמיה מחדירים דרך העור צנטרים דקיקים לכלי הדם. מנווטים אותם לכלי הדם המספקים את הגידול ושם משחררים חומרים מיוחדים או קפיצים החוסמים אותם. הדבר גורם להרס של הגידול. הבעיה היא כי לפעמים החולה חש בכאב עקב הנמק הנוצר בגידול או במקרים בהם יש פגיעה גם באספקת הדם סביב הגידול.

טיפול תרופתי
ניתן לחלק את התרופות לשיכוך כאב במחלות ממאירות לשניים.

• תרופות המיועדות לטפל ישירות בכאב ולתרופות נלוות אשר מטרתם לטפל במנגנון הגורם לכאב.
• תרופות המיועדות לטיפול בכאב

העיקרון בטיפול בתרופות לשיכוך כאב הוא להעלות את התרופות בהדרגה מהקל אל הכבד.
המטרה היא לנסות ולהימנע מתופעות לוואי שהם חלק בלתי נפרד מטיפול תרופתי. ולכן נתחיל בטיפולים "קלים" מבחינת עוצמת הטיפול ותופעות הלוואי שלו, ורק אם נכשלנו נעבור לטיפולים "חזקים" יותר. אירגון הבריאות העולמי WHO יצא בקריאה לאמץ סולם לטיפול בחולים שבו נתחיל מתרופות שאינן אופיואידיות כגון אופטלגין אקמול וולטרן ועוד, במידה ונכשל נעבור לתרופות אופיואידיות קלות כקודאין ופרוקסול. במידה וגם שם נכשלנו נעלה לתרופות אופיואידיות חזקות כמורפין אוקסיקונטין ודורג'זיק.

את פירוט התרופות ניתן למצוא בפרק התרופתי, תחת תרופות משככות כאב, תרופות אופיואידיות, תרופות אדגו'וונטיות ותרופות לכאב עצבי.

בתרופות משכחות הכאב הקלות ניתן לתת את הפראצטמול (אקמול, רוקמול או הדקסמול) או את הדיפירון (אופטלגין) מאחר ונסבלות היטב ללא תופעות לוואי במינונים הרגילים. בנוסף הן נחשבות לתרופות סינרגיסטיות (תרופות המחזקות פעילות של תרופות אחרות) לתרופות האופיואידיות. 

משפחת התרופות נוגדות הדלקת גם הן משמשות כשלב ראשון בהקלת הכאב. למשפחה זאת משתייכים התרופות כגון הנפרוקסן הוולטרן האדוויל (קבוצת הNSAID  ) ורבים אחרים. הבעיה בקבוצה זאת היא הקטנת פעילות טסיות הדם, שיכולות להיות פגועת כבר מהכמותרפיה. קבוצה חדשה של תרופות ממשפחה זאת הן מעקבים סלקטיבים של אנזים  ה COX-2  שמיצר חומרים מעודדי דלקת. התרופות במשפחה זו כוללים  ארקוקסיה סלברה, וסלקוקס.

בשלב הבא נתחיל בתרופות אופיואידיות חלשות כמו קודאין (קוד אקמול) ודקסטרו-פרופוקסיפן (אלגוליזין ופרוקסול). חשוב לציין כי תרופות אלו מוגבלות ביכולתם להקל על הכאב החזק, וישנם רופאים שידלגו על שלב זה, ובמקום יתנו תרופות ממשפחת האופיואידים החזקים,רק במינונים נמוכים.

הטרמדול (טרמדקס, טרמל)  הנה תרופה יוצאת דופן מהיותה בעלת פעילות אופיואידית מחד, ופעילות מעכבת של שאיבה של סרוטונין ונוראפינפרין מאידך. משמשת לשיכוך כאב בינוני.
האופיואידים החזקים הם המורפין, אוקסיקוקודון, מתאדון ופנטניל. נהוג להתחיל בתכשירים קצרי טווח של מורפין או אוקסיקודון, (כמו פרקוסט סירופ אוקסיקוד או MIR ) כדי לקבוע את הכמות הנחוצה ליום ואז לעבור לתרופות ארוכות טווח (כמו אוקסיקונטין או MCR ). מדבקת דורוג'זיק (פנטניל במתן דרך העור) גם היא משמשת אותנו לאחר שמצאנו מה המינון היומי המבוקש. במקרים של קושי בבליעה או עצירות משנית לשימוש באופיואידים השימוש בדורג'זיק מומלץ. במידה ומופיעות תופעות לוואי (כגון טשטוש, ישנוניות, חוסר צלילות, בחילות והקאות, גרד), יש לנסות להחליף את האופיואיד. אם כל התכשירים גורמים לתופעות אלה, יש לשקול מתן אל החלל האפידורלי או לנוזל חוט השדרה שלרב מקטינים את במות תופעות הלוואי .

טיפול סביב השעון עם אפשרות לטפל בכאב מתפרץ
בבניית הטיפול התרופתי אנו משתדלים לתת לחולה תרופות שיכסו את כאבו במשך כל שעות היום, כך שלא תיווצר נדנדה בין כאב והקלת כאב. אנו נותנים טיפול מראש שיכסה את הכאב. מאחר ולחולים תנודות בעוצמת הכאב אנו מאפשרים לחולה נטילת תרופות נוספות במשך היממה במידה והכאב עולה.לדוגמא,חולה עם כאב מסרטן הערמונית מגרורות באגן וגרורה בפרק הירך. כאביו באגן עמומים אך נמשכים כל היממה. במשך היום כאביו מתגברים כאשר הוא מפעיל משקל על הרגל. חולה כזה יקבל למשל תרופה אפיואידית חזקה כמו מדבקת פנטניל (דוראג'זיק) שמשחררת את התרופה לגוף באופן קבוע למשך 72 שעות על מנת לתת רמה קבועה של שיכוך כאב. על מנת להתמודד עם הכאב שנוצר במשך היום בזמן תנועה ניתן סירופ של אוקסיקודון שהחולה ייטול  על פי הצורך. יש לזכור כי המחלה הממאירה היא מחלה דינמית ומתקדמת וכי הצריכה של התרופות תעלה עם התקדמות המחלה

תרופות נלוות (Adjuvants) – תרופות אשר משפיעות על הכאב באופן שונה מאשר משככי הכאב המקובלים, או שיעילות רק לכאבים מאטיולוגיה מסוימת. בין החשובות בהן:
משפחת הבי-פוספונטים. תרופה שעיקר פעולתה היא בדיכוי פעילות תאים מפרקי עצם. ספיגת הביספוספונאטים ממערכת העיכול אינה טובה, ולכן התכשירים היעילים יותר ניתנים תוך ורידית. טיפול הבחירה כיום היא הזומרה שנמצאה יעילה יותר מאשר ארדיה לשיכוך כאב, בטיפול בעלית הסידן בדם, ובעצירת מחלה הגרורתית בעצמות. התרופה ניתנת אחת לחודש, במינון של 4 מ"ג ונסבלת היטב ע"י רוב החולים. תופעות הלוואי הנצפות אצל מיעוט החולים הם חום ו"תחושה של שפעת"  סמוך לזמן הטיפול.

סטרואידים – נמצאים בשימוש נרחב באוכלוסית חולי הסרטן מסיבות רבות, והם יעילים גם בשיכוך כאב.תרופות סטרואידיות ניתנות לכאבי ראש במצבים של חדירת הגידול למח, פגיעות בחוט השדרה ועוד. ישנם סוגים שונים של סטרואידים אך הנפוץ מביניהם הוא הדקסאמתזון (דקסאקורט).

כאב ממקור עצבי, כמו שצוין מעל, נפוץ מאד במחלות סרטניות. משפחות התרופות המשמשות לטיפול העצבי משתיכות לשתי קבוצות. תרופות נוגדות כיפיון (אפילפסיה) ותרופות ממשפחת התרופות נוגדות הדיכאון.

נוגדי כפיון יעילים בהפחתת כאב עצבי מאחר והוא דומה במנגנון היווצרותו להתקף אפילפטי. התרופות שבשימוש פרהגאבאלין (ליריקה) גאבאפנטין (נאורונטין) קרבמזפין (טגרטול),חומצה וולפרואית (דפלפט), למוטריגין (למיקטל), וטופירמט (טופמקס).

הליריקה נכנסה לסל הבריאות בימים אלה בהתוויה של טיפול בכאב נאורופתי. השימוש בליריקה ובנאורונטין כרוך בפחות תופעות לוואי ביחס לתרופות האחרות. יעילותן עולה עם המינון, והן יעילות במגוון מצבי כאב כרוני .

תרופות נוגדות דיכאון משתיכות למספר משפחות שונות מבחינת מנגנונים:
נוגדי דיכאון חוסמי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין – יעילים בהפחתת כאב עצבי, אך יעלים גם בהפחתת הסבל והדכאון הנלווים להם. בתרופות יש פחות תופעות לוואי מאשר בתרופות נוגדות הדיכאון הישנות. . לדלוקסטין (סימבאלטה) מדווחת שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי. התרופה נכנסה אף היא לסל התרופות 2006.

התרופות הטריציקליות הוותיקות פועלות במנגנונים דומים אך פחןת סלקטיבים. ולכן יש בהם יותר תופעות לוואי כגון: חולשה, סחרחורות,טשטוש הפרעות בשיווי משקל האמיטריפטילין (אלטרולט, אלטרול) היא הידועה והנפוצה ביותר בשימוש.  אולם גם תרופות טריציקליות וטטראציקליות אחרות פועלות באותו אופן. כרבע מהחולים להם נרשמת התרופה מפסיקים את השימוש בה עקב תופעות לוואי:

טיפולים פולשניים
הטיפול הפולשני מומלץ לחולים אשר לא הצליחו לקבל הקלת כאב טובה מהטיפול התרופתי או כי תופעות הלוואי מהטיפול התרופתי היו קשות מדי. לא בכל כאב ניתן לטפל באמצעים פולשניים. הטיפולים הפולשניים דורשים מיומנות גבוהה ובדרך כלל מבוצעים רק מרפאות כאב בבתי חולים. רב הטיפולים אינם דורשים אישפוז והמטופל חוזר לביתו עוד באותו היום. ישנו פחד אצל החולים ובני משפחתם מטיפולים פולשניים ומהסיבוכים שהם יכולים לגרום. הקורא מופנה לפרק העוסק בנושא (טיפולים פולשניים בפרק___) לשם הבנת הטיפולים ופירוט רחב יותר על טיבם.
טיפולים המקובלים הם חסמים עצביים עם סטרואידים המוזרקים קרוב לאזורים בהם פגע הגידול בעצב. הרס של עצבים המוליכים כאב בטכניקות שונות כמו הזרקת אלכוהול, הקפאת עצבים או הריסתם ע"י גלי רדיו. השתלת משאבות בעמוד שדרה על מנת שיזליפו את התרופות ישרות לחוט השידרה.  ישנם פעולות נוספות כמו הרס של עצביים במערכת האוטונומית המספקת את האיברים הפנימיים ואף הפניה לנוירוכרוגים אשר מנתקים את העמודות המוליכות כאב בחוט השידרה.

הפוסט טיפולים להקלת כאב ממאיר הופיע לראשונה ב-המרכז הארצי לרפואת כאב.

כאב גרמי
המקום השכיח לכאב הוא בעצמות. לגרורות במחלות ממאירות רבות יש נטייה להתמקם בתוך עצמות. בתוך העצם הגרורה יוצרת מצב דלקתי, הרס של רקמת עצם  ובניה לא תקינה מחדש של העצם. מאחר ופעילות זו מחלישה את מיבנה העצם נוצרים שברים פתולוגים שמחמירים את הכאב. הגרורות בעצמות שכיחות בעיקר בממאירויות ממקור שד,  ערמונית, ריאות, מעי גס, שהם גם לצערנו בין הממאירויות השכיחות. הכאב הוא תמידי מהדלקת הנוצרת ובנוסף יש כאב עז בהפעלת לחץ על העצם בזמן תנועה.

כאב וויסצרלי/ כאב באיברים פנימיים
מקור נוסף לכאב הוא התמקמות של הגידול או גרורותיו בתוך איברים פנימיים. הגידול בנוסף לתופעות הדלקתיות שיוצר גורם למתיחה של העטיפות של האיבר הפנימי ובכך גורם לכאב. הגידול חוסם את הניקוז מאותם איברים ולכן גורם לגודש שמוסיף למתיחה של עטיפות האיבר והגברת הכאב. גידולים מסוימים כמו סרטן הלבלב גורמים לכאב עקב שחרור של חומרים מעכלים מהלבלב לחלל הבטן. גידולים בכבד ובמערכת המרה גורמים לירידה בסילוק מיצי המרה לגודש כבדי וכאב.

כאב איסכמי/ כאב מחוסר אספקת דם
 בעיה נוספת היא אספקת הדם לגידול ולאיבר בו הוא נמצא. פעמים רבות הספקת הדם לגידול ולאיבר שמקיף אותו לא מספיקה עקב קצב הגדילה המהיר שלו, שמובל לנמק בגידול. שיחרור חומרים הגורמים לדלקת. הלחץ שנוצר על כלי הדם ואף חדירת הגידול לתוכם מקטינים את הספקת הדם לאיברים השונים. דבר זה מוביל לכאבים איסכמים (כאב הנובע מחוסר חמצן לריקמה) ולנמק.

כאב נוירופטי/ כאב עצבי
חדירת תאי גידול לעצבים או לחץ על עצבים ממסת הגידול הינה גם כן בעיית כאב משמעותית, הגורמת לכאב בעל אפיונים עצביים. הכאב המכונה כאב נוירופטי (כאב עצבי) הוא בעל אופי דוקר, חד, שורף, מתפרץ בפתאומיות ומקרין לאותם איברים המעוצבבים על ידי העצב הפגוע. המח ועמוד השדרה הם מהמקומות הנפוצים לגרורות. הגרורות גורמות ללחץ על רקמות מח ומפריעות בניקוז הנוזלים המח. דבר המוביל לכאב ראש עזים במיוחד בבקרים. חדירת הגידולים לעמוד השדרה ולגופי החוליות מובילה לשברים ולחץ של הגידול והעצמות על חוט השדרה ושורשי העצבים היוצאים מימנו. דבר המוביל לכאבים עזים ואף לשיתוק.

זיהומים
פעילות התרופות הכמותרפיות גורמת לדיכוי של מח העצם וירידה בתפקוד המערכת החיסונית של הגוף ובכך הופכת את החולים לרגישים לזיהומים. מבחינת הכאב הזיהום השכיח הוא התפרצות של שלבקת חוגרת (Herpes Zoster) שהיא מחלה הגורמת לכאב עז עקב פגיעה בעצבים. גם לאחר ההחלמה הלוקחת מספר שבועות יכולה להתפתח תסמונת כאב חדשה ממקור העצבים שנפגעו. הקרנות וכמותרפיה כמו שהוזכרו מעל גורמים לנזק לריריות וחושפים אותם בנוסף לזיהומים הגורמים לכיבים וכאב.

כאבים נוספים מופעים כתוצאה מהטיפולים אותם עוברים החולים: ניתוחים להסרת הגידול או להקטנתו גורמים לכאב כמובן, כמו שנסקר בפרק העוסק בכאב לאחר ניתוח. מירב הניתוחים מבוצעים בבית החזה ובאברי הבטן הפנימיים שהם מהאזורים הכואבים יותר לאחר ניתוח. במקרים רבים המנתחים משאירים נקזים אשר גם הם גורמים לכאב בחולים.

טיפולים כמותרפים מיועדים להקטין את ולהרוג את הגידול. אך פעמים רבות הם פוגעים גם ברקמות אחרות. התרופות הכמותרפיות גורמות בהרבה מיקרים להרס של ריריות. הרס הריריות בפה ובבית הבליעה גורמות לסבל קשה לחולים בייחוד באכילה ודיבור. בנוסף סוגים מסוימים של התרופות הכמותרפיות גורמות לנזק למערכת העצבים ובמיוחד לעצבים הקטנים בקצות הגפיים. דבר גורם לכאב נוירופטי כפי שהוזכר מעל.
. 
הקרנות הם שיטה טיפולית נוספת להקטנה והרס של גידולים. אך לעיתים הם גורמים לפגיעה ברקמות הסובבות את הגידול. ריריות רגישות במיוחד להקרנות, וכאשר ההקרנה היא לאזור הצוואר נפגע בית הבליעה. בנוסף אנו רואים פגיעה בעצבים. הופעת הכאב העצבי לאחר הקרנה יכולה להיות מאוחרת ולהופיע לאחר חודשים מזמן הקרינה.

הפוסט כאב במחלות ממאירות הופיע לראשונה ב-המרכז הארצי לרפואת כאב.